Your Rights & Protections Against Surprise Medical Bills

Effective January 1, 2022, the No Surprises Act, which Congress passed as part of the Consolidated Appropriations Act of 2021, is designed to protect patients from surprise bills for emergency services at out-of-network facilities or for out-of-network providers at in-network facilities, holding them liable only for in-network cost-sharing amounts. The No Surprises Act also enables uninsured patients to receive a good faith estimate of the cost of care.

When you get emergency care or are treated by an out-of-network provider at an in-network hospital or ambulatory surgical center, you are protected from balance billing. In these cases, you shouldn’t be charged more than your plan’s copayments, coinsurance and/or deductible.

What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)?

When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, like a copayment, coinsurance, or deductible. You may have additional costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan’s network.

“Out-of-network” means providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan to provide services. Out-of-network providers may be allowed to bill you for the difference between what your plan pays and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your plan’s deductible or annual out-of-pocket limit.

“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care—like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in- network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider. Surprise medical bills could cost thousands of dollars depending on the procedure or service.

You’re protected from balance billing for:

Emergency Services

If you have an emergency medical condition and get emergency services from an out-of-network provider or facility, the most they can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be balance billed for these emergency services, as your plan must pay for emergency services at in-network rates. This includes services you may get after you’re in stable condition unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services.

Additionally, Texas Law protects patients from surprise medical bills in emergencies and when a patient receives covered medical services from an out-of-network provider at an in-network facility. The law applies to state-regulated insurance plans, including the state employee or the teacher retirement systems. This law does not apply to non-emergency healthcare or medical services when a patient elects in advance and in writing to receive these services from an out-of-network provider and when the out-of-network provider provides the patient with a written disclosure.

Certain services at an in-network hospital or ambulatory surgical center

When you get services from an in-network hospital or ambulatory surgical center, certain providers there may be out-of-network. In these cases, the most those providers can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount. This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, or intensivist services. These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed.

If you get other types of services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t balance bill you, unless you give written consent and give up your protections.

You’re never required to give up your protections from balance billing. You also aren’t required to get out-of-network care. You can choose a provider or facility in your plan’s network.

When balance billing isn’t allowed, you also have these protections:

• You’re only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductible that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay any additional costs to out-of-network providers and facilities
• Generally, your health plan must:
  • Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (also known as “prior authorization”).
  • Cover emergency services by out-of-network
  • Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility and show that amount in your explanation of
  • Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your in-network deductible and out-of-pocket

If you think you’ve been wrongly billed, contact Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) at 1-800-985-3059 or visit the website www.cms.gov/nosurprises/consumers. You may also contact the Texas Department of Insurance Consumer Help Line at 1-800-252-3439 or visit www.tdi.texas.gov/tips/texas-protects-consumer-from-sruprise-medical-bills.

Visit www.cms.gov/nosurprises/consumers for more information about your rights under federal law.

Visit www.tdi.texas.gov/medical-billings/surprise-balance-billing for more information about your rights under Texas State Law.

You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost.

Under the law, healthcare providers need to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.

• You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.
• Make sure your healthcare provider gives you a Good Faith Estimate in writing at least one (1) business day before your medical service or item. You can also ask your healthcare provider, and any other provider you choose, for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service.
• If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill.
• Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate.

For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call 1-800-985-3059.

Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

A partir del 1 de enero de 2022, la Ley de No Sorpresas, que el Congreso aprobó como parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021, está diseñada para proteger a los pacientes de facturas sorpresa por servicios de emergencia en instalaciones fuera de las redes o para proveedores médicos fuera de las redes en instalaciones dentro de las redes, haciéndolos responsables solo de los montos de costos compartidos dentro de las redes. La Ley de No Sorpresas también permite a los pacientes sin seguro recibir una estimación de buena fe del costo de la atención.

Cuando recibe atención de emergencia o es Tratado por un proveedor medico fuera de las redes en hospital o CENTRO quirúrgico ambulatorio dentro de las redes está protegido de la facturación del saldo. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, el coseguro y / o el deducible de su plan.

¿Qué es la “facturación de  saldo”  (a veces  llamada  “facturación sorpresa”)?

Cuando vea a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos  de   como un  coseguro o  Es posible que  tenga costos  adicionales  o tenga que pagar la factura completa si  ve que un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en las redes de su plan de salud.

“Fuera de las redes” significa proveedores médicos e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud para proporcionar servicios. Es posible que los proveedores médicos fuera de las redes  puedan  facturarle  la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Es probable que esta cantidad sea mayor con los costos dentro de las redes para el mismo servicio y es posible que no cuente para el deducible de su plan o el límite anual de desembolso.

La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada.  Esto puede suceder cuando  no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro  dentro de las redes, pero son tratados inesperadamente por un proveedor medico fuera de las redes.  Las facturas médicas sorpresa podrían costar miles de dólares  dependiendo del procedimiento o servicio.

Estás protegido de la facturación del saldo por:

Servicios de emergencia

Si  tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de las redes, lo máximo que  pueden  facturarle  es el costo compartido dentro de las redes de su plan.  monto (como  copagos, coseguros y deducibles).  No se le puede facturar el saldo  de estos servicios de emergencia, ya que su plan debe pagar los servicios de emergencia y tarifas dentro de las redes. Esto incluye los servicios que puede obtener después de estar en condiciones estables a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a  sus protecciones para que no se le facturen de manera equilibrada por estos servicios posteriores a la estabilización.

Además, la Ley de Texas protege a los pacientes de facturas médicas sorpresa en emergencias y cuando un paciente recibe servicios médicos cubiertos de un proveedor fuera de las redes en una instalación dentro de las redes. La ley se aplica a los planes de seguro regulados por el estado, incluidos los sistemas de jubilación de empleados estatales o maestros. Esta ley no se aplica a los servicios médicos o de atención médica que no sean de emergencia cuando un paciente elige por adelantado y por escrito recibir estos servicios de un proveedor fuera de las redes y cuando el proveedor fuera de las redes proporciona al paciente una divulgación por escrito.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de las redes

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de las redes, ciertos proveedores médicos pueden estar fuera de las redes. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto de costos compartidos dentro de las redes de su plan. Esto se aplica a la medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitaliza o servicios intensivistas. Estos proveedores no pueden pagarle la factura y es posible que no le pidan que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.

Si obtiene otros tipos de servicios en estas instalaciones dentro de las redes, los proveedores fuera de las redes no pueden equilibrar la factura, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le pedirá que renuncie a sus protecciones de la facturación del saldo. Tampoco  está obligado a recibir atención fuera de las redes. Puede elegir un proveedor o instalación en las redes de su plan.

Cuando no se permite la facturación del saldo, también  tienes  estas protecciones:

• Solo eres responsable de tu parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagarías si el proveedor o instalación estaba dentro de las redes). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional a los proveedores e instalaciones fuera de las redes
• En general, su plan de salud debe:
  • Cubra los servicios de emergencia sin requerir que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (también conocida como “autorización previa”).
  • Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de las redes.
  • Basar lo que le debe al proveedor o instalación (costo compartido) en lo que pagaría a un proveedor o instalación dentro de las redes y muestre esa cantidad en su explicación de los beneficios.
  • Cuente cualquier cantidad que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de las redes para su deducible dentro de las redes y su límite de desembolso.

Si cree que se le ha facturado incorrectamente, comuníquese con el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) al 1-800-985-3059 o visite el sitio web www.cms.gov/nosurprises/consumers. También puede comunicarse con la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visitar www.tdi.texas.gov/tips/texas-protects-consumer-from-sruprise-medical-bills.

Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers información sobre sus derechos bajo la ley federal.

Visite www.tdi.texas.gov/medical-billings/surprise-balance-billing para obtener más información sobre sus derechos bajo la Ley del Estado de Texas.

Usted tiene derecho a recibir una “Estimación de Buena Fe” explicar cuánto costará su atención médica.

Según la ley, los proveedores de atención médica deben dar a los pacientes que no tienen seguro o que no tienen seguro una estimación de la factura de los artículos y servicios médicos.

• Usted tiene derecho a recibir una estimación de buena fe para el costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye costos relacionados como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
• Asegúrese de que su proveedor de atención médica le dé un presupuesto de buena fe por escrito al menos un (1) día hábil antes de su servicio o artículo médico. También puede pedirle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, un presupuesto de buena fe antes de programar un artículo o servicio.
• Si recibe una factura que es de al menos $400 más que su estimación de buena fe, puede disputar la factura.
• Asegúrese de guardar una copia o imagen de su estimación de buena fe.

Para preguntas o más información sobre su derecho a un estimado de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-800-985-3059.

Ihre Rechte und Ihr Schutz vor überraschenden Arztrechnungen  

Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 soll der No Surprises Act, den der Kongress als Teil des Consolidated Appropriations Act von 2021 verabschiedet hat, Patienten vor Überraschendrechnungen für Notfalldienste in Einrichtungen außerhalb des Netzwerks oder für Anbieter außerhalb des Netzwerks in In-Netzwerk-Einrichtungen schützen und sie nur für In-Network-Kostenbeteiligungsbeträge haftbar machen. Das No Surprises Act ermöglicht es auch nicht versicherten Patienten, eine Schätzung der Pflegekosten in gutem Glauben zu erhalten.

Wenn Sie eine Notfallversorgung erhalten oder von einem Out-of-Network-Anbieter in einem Krankenhaus im Netzwerk oder einem ambulanten chirurgisch Zentrum behandelt werden, sind Sie vor der Abrechnung des Restbetrags geschützt. In diesen Fällen sollte Ihnen nicht mehr als ihre Zuzahlungen, ihre Mitversicherung und/oder der Selbstbehalt Ihres Plant in Rechnung gestellt werden.

Was ist “Saldenrechnung” (manchmal auch “Überraschungsabrechnung” genannt)?

Wenn Sie einen Arzt oder einen anderen Gesundheitsdienstleister  aufsuchen, schulden  Sie möglicherweise bestimmte  aus eigener Tasche,  wie eine Zuzahlung,  oder einen  Möglicherweise haben Sie zusätzliche Kosten oder müssen  die gesamte Rechnung  bezahlen, wenn Sie einen Anbieter oder eine Gesundheitseinrichtung  besucht, die befindet sich nicht im Netzwerk Ihres Gesundheitsplans.

“Out-of-Network” bezeichnet Anbieter und Einrichtungen, die keinen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan  zur Erbringung von Dienstleistungen unterzeichnet haben. Out-of-Network-Anbieter können Ihnen möglicherweise die Differenz zwischen dem, was Ihr Plan zahlt, und dem vollen Betrag, der für einen Dienst berechnet wird, in Rechnung stellen. Dies wird als “Saldenrechnung ” bezeichnet. Dieser Betrag ist wahrscheinlich höher als die Netzwerkkosten für denselben Dienst und wird möglicherweise nicht auf den Selbstbehalt oder das jährliche Auslagenlimit Ihres Plans angerechnet.

“Surprise Billing” ist eine unerwartete Saldenrechnung. Dies kann passieren, wenn Sie nicht kontrollieren können, wer an Ihrer Pflege beteiligt ist – wie, wenn Sie einen Notfall haben oder wenn Sie einen Besuch in einer In-Network-Einrichtung planen, aber unerwartet von einem Out-of-Network-Anbieter behandelt werden. Überraschende Arztrechnungen könnten je nach Verfahren oder Service Tausende von Dollar kosten.

Sie sind vor der Abrechnung des Saldos  geschützt für:

Rettungsdienste

Wenn Sie einen medizinischen Notfall haben und Notfalldienste von einem Anbieter oder einer Einrichtung außerhalb des Netzwerks erhalten, können Sie höchstens die Kostenbeteiligung Ihres Plans im Netzwerk in Rechnung stellen. Betrag (z. B. Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalte). Für diese Notdienste  kann kein Saldo in Rechnung gestellt werden, da Ihr Plan für Notdienste zu In-Network-Tarifen bezahlen muss. Dies schließt Dienstleistungen ein, die  Sie erhalten können, nachdem Sie sich in einem stabilen Zustand befinden, es sei denn, Sie geben Ihre schriftliche Zustimmung und geben Ihren Schutz auf, um für diese Nachstabilisierungsdienste nicht ausgeglichen zu werden.

Darüber hinaus schützt das texanische Gesetz Patienten vor überraschenden Arztrechnungen in Notfällen und wenn ein Patient abgedeckte medizinische Dienstleistungen von einem Out-of-Network-Anbieter in einer In-Network-Einrichtung erhält. Das Gesetz gilt für staatlich regulierte Versicherungspläne, einschließlich des staatlichen Angestellten oder der Lehrerpensionierungssysteme. Dieses Gesetz gilt nicht für Nicht-Notfall-Gesundheitsversorgung oder medizinische Dienstleistungen, wenn ein Patient sich im Voraus und schriftlich dafür entscheidet, diese Dienste von einem Out-of-Network-Anbieter zu erhalten, und wenn der Out-of-Network-Anbieter dem Patienten eine schriftliche Offenlegung zur Verfügung stellt.

Bestimmte Dienstleistungen  in einem Krankenhaus oder ambulanten chirurgischen Zentrum im Netzwerk

Wenn Sie Dienstleistungen von einem  Krankenhaus im Netzwerk oder einem ambulanten chirurgischen Zentrum erhalten, können bestimmte Anbieter außerhalb des Netzwerks sein. In diesen Fällen können diese Anbieter Ihnen höchstens den Kostenbeteiligungsbetrag Ihres Plans im Netzwerk in Rechnung stellen. Dies gilt für Notfallmedizin, Anästhesie, Pathologie, Radiologie, Labor, Neonatologie, Assistenzchirurg, Krankenhausarzt oder Intensivmediziner. Diese Anbieter können Ihnen keine Rechnung stellen und können Sie möglicherweise nicht auffordern, Ihren Schutz aufzugeben, um nicht in Rechnung gestellt zu werden.

Wenn Sie andere Arten von Diensten in diesen In-Network-Einrichtungen erhalten, können Out-of-Network-Anbieter Ihnen keine Rechnungen ausstellen, es sei denn, Sie geben Ihre schriftliche Zustimmung und geben Ihren Schutz auf.

Sie müssen niemals auf Ihren Schutz vor der Abrechnung des Guthabens verzichten. Sie sind auch nicht verpflichtet, sich außerhalb des Netzwerks zu versorgen. Sie können einen Anbieter oder eine Einrichtung im Netzwerk Ihres Plans auswählen.

Wenn die Abrechnung des Saldos nicht zulässig ist, haben Sie auch diesen Schutz:

• Sie sind nur für Ihren Anteil an den Kosten verantwortlich (wie die Zuzahlungen, die Mitversicherung und den Selbstbehalt, den Sie zahlen würden, wenn der Anbieter oder Einrichtung war im Netzwerk). Ihr Gesundheitsplan zahlt alle zusätzlichen Kosten direkt an Anbieter und Einrichtungen außerhalb des Netzwerks.
• Im Allgemeinen muss Ihr Gesundheitsplan:
  • Decken Sie Notfalldienste ab, ohne dass Sie im Voraus eine Genehmigung für Dienstleistungen einholen müssen (auch als “vorherige Genehmigung” bezeichnet).
  • Decken Sie Notdienste von Out-of-Network-Anbietern
  • Was Sie dem Anbieter oder der Einrichtung schulden (Kostenbeteiligung), auf der Grundlage dessen, was er für eine In-Network-Provider oder Einrichtung zahlen würde, und zeigen Sie diesen Betrag in Ihrer Erläuterung der
  • Zählen Sie jeden Betrag, den Sie für Notdienste oder Out-of-Network-Dienste bezahlen, auf Ihren Selbstbehalt im Netzwerk und Ihr Limit aus eigener Tasche.

Wenn Sie der Meinung sind, dass Sie falsch abgerechnet wurden, wenden Sie sich an das Center für Medicare and Medicaid Services (CMS) unter 1-800-985-3059 oder besuchen Sie die Website www.cms.gov/nosurprises/consumers. Sie können sich auch an die Texas Department of Insurance Consumer Help Line unter 1-800-252-3439 wenden oder www.tdi.texas.gov/tips/texas-protects-consumer-from-sruprise-medical-bills besuchen.

Besuchen Sie www.cms.gov/nosurprises/consumers für mehr Informationen über Ihre Rechte nach Bundesrecht.

Besuchen Sie www.tdi.texas.gov/medical-billings/surprise-balance-billing, um weitere Informationen zu Ihren Rechten nach dem Texas State Law zu erhalten.

Sie haben das Recht, eine “Schätzung in gutem Glauben” zu erhalten erklären, wie viel Ihre medizinische Versorgung kosten wird.

Nach dem Gesetz müssen Gesundheitsdienstleister Patienten, die keine Versicherung haben oder die keine Versicherung abschließen, eine Schätzung der Rechnung für medizinische Gegenstände und Dienstleistungen geben.

• Sie haben das Recht, eine Schätzung in gutem Glauben für die erwarteten Gesamtkosten von Nicht-Notfallartikeln oder -dienstleistungen zu erhalten. Dazu gehören damit verbundene Kosten wie medizinische Tests, verschreibungspflichtige Medikamente, Ausrüstung und Krankenhausgebühren.
• Stellen Sie sicher, dass Ihr Arzt Ihnen mindestens einen (1) Werktag vor Ihrer medizinischen Dienstleistung oder Ihrem Artikel schriftlich eine Schätzung in gutem Glauben vorgibt. Sie können auch Ihren Arzt und jeden anderen von Ihnen gewählten Anbieter um eine Schätzung in gutem Glauben bitten, bevor Sie einen Artikel oder eine Dienstleistung planen.
• Wenn Sie eine Rechnung erhalten, die mindestens 400 US-Dollar mehr ist als Ihre Schätzung in gutem Glauben, können Sie die Rechnung anfechten.
• Stellen Sie sicher, dass Sie eine Kopie oder ein Bild Ihrer Schätzung in gutem Glauben speichern.

Für Fragen oder weitere Informationen zu Ihrem Recht auf eine Schätzung in gutem Glauben besuchen Sie www.cms.gov/nosurprises oder rufen Sie 1-800-985-3059 an.